「重度障害者用意思伝達装置」導入ガイドライン

３．３　重度障害者用意思伝達装置の処方箋等（例）

　３．１節、３．２節で、それぞれ医学的所見および社会的所見からの確認点をまとめました。しかし、判定等に関する状況は、各地で事情が異なるため、全国で一律の様式の採用は困難かと思われます。

　指針における別添様式例のない様式については、本ガイドラインで様式（例）を提案しますが、これらは、現時点で最も効率的なものというわけではありません。各地の様式例の収集や現状調査により、現時点でより必要性の高いものと考えられる項目を並べたものです。

　それぞれの様式を個別に作成しても、いくつかをまとめ作成しても構いませんが、必要な項目をなくさないように、各市町村あるいは該当される身更相の実情をふまえて、様式の内容をご検討いただきたいと思います。特に指定都市でない各市町村は、身更相とよく調整することが必要です。

　なお、本ガイドラインで提案する様式（例）を各地の実状に沿うように改変して利用されることには、何ら制限がありません。

【掲載する様式例】

• ３．１(１)　意見書
  • ※共通（指針における別添様式例第６号）様式の添付は省略します。
  • 共通様式の「障害の状況」欄に、複数の自治体の様式を参考に、記載が必要な項目を明示した様式を添付
  • 共通様式の「処方」欄に、（２）処方箋の内容を予め設定示した様式を添付
• ３．１(２)　処方箋
  • 横浜市総合リハビリテーションセンターの様式を参考に、指針にある他の別添様式例第５号に沿った形式に改変加工した様式を添付
  • ※障害者自立支援法以外の制度や、自費購入の場合の相談においても、本様式を使うことは可能だと考えます。
• ３．１(３)　所見書（適合評価書）
  • 神奈川県の様式を参考に改変加工した様式を添付
• ３．２(１)　調査書（基礎調査書）
  • ※共通（指針における別添様式例第２号）様式につき添付は省略します。
• ３．２(２)　事前評価書（判定調査書）
  • 埼玉県の様式（判定調査書）を改変加工した物を添付
• ２．３(１)　適合報告書（納入時確認）
  • 複数の自治体の様式を参考に改変加工した様式を添付
• ２．３(２)　使用状況調査書（経年確認）
  • 埼玉県の様式（使用状況調査票）を改変加工した物を添付