ガイドライン

• PDF形式本編［平成24年度改定版］(706KB)
• PDF形式参考資料編［平成22年度改定版］(2,123KB)(平成24年度改定版は、作成中)

様式例（再掲）［平成24年度改定版］

• ３．１(１)　意見書
  • ※共通（指針における別添様式例第６号）様式の添付は省略します。
  • 共通様式の「障害の状況」欄に、複数の自治体の様式を参考に、記載が必要な項目を明示した様式を添付 PDF形式(26KB) Word形式(59KB)
  • 共通様式の「処方」欄に、（２）処方箋の内容を予め設定示した様式を添付 PDF形式(21KB) Word形式(61KB)
• ３．１(２)　処方箋
  • 横浜市総合リハビリテーションセンターの様式を参考に、指針にある他の別添様式例第５号に沿った形式に改変加工した様式を添付 PDF形式(18KB) Word形式(60KB)
  • ※障害者自立支援法以外の制度や、自費購入の場合の相談においても、本様式を使うことは可能だと考えます。
• ３．１(３)　所見書（適合評価書）
  • 神奈川県の様式を参考に改変加工した様式を添付 PDF形式(14KB) Word形式(55KB)
• ３．２(１)　調査書（基礎調査書）
  • ※共通（指針における別添様式例第２号）様式につき添付は省略します。
• ３．２(２)　事前評価書（判定調査書）
  • 埼玉県の様式（判定調査書）を改変加工した物を添付 PDF形式(40KB) Word形式(66KB)
• ２．３(１)　適合報告書（納入時確認）
  • 複数の自治体の様式を参考に改変加工した様式を添付 PDF形式(27KB) Word形式(49KB)
• ２．３(２)　使用状況調査書（経年確認）
  • 埼玉県の様式（使用状況調査票）を改変加工した物を添付 PDF形式(27KB) Word形式(49KB)