「重度障害者用意思伝達装置」導入ガイドライン

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ガイドライン

（注）ダウンロード版は、令和5年度・令和6年度の改定には対応しておりません（Webのみ改定）。
• PDF形式本編［平成30－令和元度改定版］(666KB)
• PDF形式参考資料編［平成30－令和元度改定版］(996KB)

• ●借受けに関する対応は、（公財）テクノエイド協会「補装具費支給事務ガイドブック（平成30年度告示改正対応版）」もご参照ください。

様式例（再掲）

• ３．１(１)　意見書
  • ※共通（指針における別添様式例第６号）様式の添付は省略します。
  • 共通様式の「障害の状況」欄に、複数の自治体の様式を参考に、記載が必要な項目を明示した様式を添付 PDF形式(153KB) Word形式(58KB)
  • 共通様式の「処方」欄に、（２）処方箋の内容を予め設定示した様式を添付 PDF形式(167KB) Word形式(58KB)
• ３．１(２)　処方箋
  • 横浜市総合リハビリテーションセンターの様式を参考に、指針にある他の別添様式例第５号に沿った形式に改変加工した様式を添付 PDF形式(160KB) Word形式(56KB)
  • ※障害者自立支援法以外の制度や、自費購入の場合の相談においても、本様式を使うことは可能だと考えます。
• ３．１(３)　所見書（適合評価書）
  • 神奈川県の様式を参考に改変加工した様式を添付 PDF形式(166KB) Word形式(60KB)
• ３．２(１)　調査書（基礎調査書）
  • ※共通（指針における別添様式例第２号）様式につき添付は省略します。
• ３．２(２)　事前評価書（判定調査書）
  • 埼玉県の様式（判定調査書）を改変加工した物を添付 PDF形式(240KB) Word形式(68KB)
• ２．３(１)　適合報告書（納入時確認）
  • 複数の自治体の様式を参考に改変加工した様式を添付 PDF形式(149KB) Word形式(57KB)
• ２．３(２)　使用状況調査書（経年確認）
  • 埼玉県の様式（使用状況調査票）を改変加工した物を添付 PDF形式(158KB) Word形式(56KB)