「重度障害者用意思伝達装置」導入ガイドライン

１．２　制度の解説と解釈のポイント

　平成２２年の改正では、車椅子や補聴器など他の補装具同様に、その機能等により名称等を区分しただけでなく、当初の購入基準の中では不明確であった内容に関して、それを整理する具体的な記述があります。平成２２年および平成２４年の改正点を含め、告示の解釈については、指針を参考にすると、（１）～（５）のように整理できます。

　なお、平成２５年の対象者に難病患者を含む指針の改正は、「（６）指針における対象者の要件について」の中でまとめています。また、平成３０年の改正関係は「（７）視線検出式入力装置（スイッチ）交換について」、「（８）借受けについて」の中でまとめています。

【名称（方式）区分の概略と対象者例】

　当初の購入基準では、備考として「ソフトウェアが組み込まれた専用機器及びプリンタで構成されたもの、もしくは生体現象（脳波や脳の血液量等）を利用して「はい・いいえ」を判定するものであること。」とされていた２つの意思伝達の方式が、明確に区分されました。特に、「文字等走査入力方式」に関しては、機能に応じての細分化も行われました（平成２２・２４年度改定）。

（１）文字等走査入力方式

ａ．意思伝達機能を有するソフトウェアが組み込まれた専用機器（簡易なもの）

　「意思伝達機能を有するソフトウェア」は、購入基準の備考欄にあるような「ひらがな等の文字綴り選択による文章の表示や発声、要求項目やシンボル等の選択による伝言の表示や発声等を行うソフトウェア」と具体化されました。

ｂ．ａに簡易な環境制御機能若しくは高度な環境制御機能が付加されたもの

　ａの基本構造の付加機能にあたる環境制御は、購入基準の備考欄にあるように「機器操作に関する要求項目を、インタフェースを通して機器に送信することで、当該機器を自ら操作することができるソフトウェア」と示されています。

ｃ．ａに通信機能が付加されたもの

　ａの基本構造の付加機能にあたる通信機能は、購入基準の備考欄にあるように「生成した伝言を、メール等を用いて、遠隔地の相手に対して伝達することができる専用ソフトウェア」と示されています。

（２）生体現象方式

　これは、「生体信号の検出装置と解析装置で構成され、生体現象（脳波や脳の血液量等）を利用して「はい・いいえ」を判定するものであること。」と示されています。

【解釈のポイント】

（１）文字等走査入力方式の具体化

（２）文字等走査入力方式における付加的な機能

① 当該機器を自ら操作

　他者へ「欲求の伝達（要求）」という意思伝達を行った場合、目的は、「伝えること」ではなく、その結果としての「欲求の実現」であるといえます。このとき、「欲求の実現」が可能であれば、他者が介在することなく「欲求の実現」ができてもよいといえます。例えば、「電気を消してほしい」などの機器操作に対する要求であれば、直接、機器操作ができてもよいことになります。それゆえ環境制御機能を積極的に排除する理由にはならないといえます。

　しかし、多くの高位頸髄損傷者のように、発語機能には問題なく四肢麻痺により、機器操作を介助者に要求しなければならない人の場合、本来の「意思伝達」の機能は対象外（不要）でありますので、意思伝達装置としては支給対象外となります。この場合、音声言語機能が喪失しているか否かが、判断のポイントであり、「環境制御装置」が必要だからという点からのみの判断で、支給対象とすることにはならないといえます。

　また、平成２４年度の改正では、遠隔制御機能が、簡易なものと高度なものの２つに区分されました。簡易なものは１つの機器操作を対象として、高度なものは複数の機器操作を対象としていますが、操作する機器の個数が記載されていますので、どのような機器操作が必要か個々の生活環境等を聴取の上で判断することになるといえます。

② メール等を用いて遠隔地の相手に対して伝達 [一部改定]

　意思伝達装置が開発された当初は、一般社会にはインターネットやパソコン通信という通信インフラが無く、意思伝達装置を使って意思表現する相手は「目の前に実在する人」であり、その人への意思表示を行う装置が主でした。目の前に実在していない人へは、印刷したものを手紙として送ることになり、介助者が不可欠でした。しかし現在では、パソコンや携帯電話でのメール機能やSNS（ソーシャルネットワーク）を使った文字通信（以下、メール等）、が広く一般的になり、通常の生活の中では、目の前にいない人への当たり前のコミュニケーション手段となってきました。
　それゆえ意思伝達装置を利用する重度障害者にとっても、目の前の人への意思伝達だけでなく、メール等による遠隔地の人への意思伝達と考えれば、メール等の機能を無条件に排除する理由にはならないといえます。

　ここで考慮する必要があるのは、目の前の人への欲求の伝達などの意思伝達と、遠隔地の人への意思伝達の内容には相違があるということです。遠隔地の人への意思伝達は、欲求の伝達に対して何かの対応を求めることのように、緊急性を要する対応にはならないものであるといえます。
　しかし、介護する家族等が不在時において、家族またはその他の介護者に要件（そろそろ戻ってきて欲しいなど）を伝えたい場合において、電話等の利用ができないことからメール等の送信による呼び出しは、現在の社会においては一般的な意思表示といえます。
　このような利用方法も想定すれば、メール等の機能は十分に意思伝達機能といえます。ただし、メール等を送信する相手の存在という生活環境の把握が必要であるとともに、通信回線の確保の問題から、必ずしも必須機能ではない（付加機能）と考えることが妥当といえます。

（３）付属品について

　当初の購入基準の中では、「プリンタ」のみが付属品とされていましたが、平成２２年の改正より遠隔制御装置の追加に加えて、修理基準の中のスイッチ等も付属品として位置づけられました。

① 文字等走査入力方式における「プリンタ」の取り扱いについて

　当初の購入基準の中では「・・・専用機器及びプリンタで構成されたもの」とされており、必須のように解釈できましたが、現行の運用でも、プリンタが不要な場合には装置に含まず（支給金額も購入基準額から減額）とされているところでした。
　平成２２年の改正でも同様の考え方ですが、他の付属品は修理基準で加算額が示されていますが、プリンタには加算額がないことで、不要な場合には支給金額も購入基準額から減額することが、明確になったといえます。
　さらに、名称の区分にともない、プリンタが認められる場合は、文字等走査入力方式のみになりました。これは、意思伝達装置およびプリンタの組合せが、「代替筆記具」の延長上との解釈にて、付属品に含むという考えです。しかし、「発語装置」の延長上として利用すると、必ずしも筆記の代替として「プリンタ出力」を必要としない場合もあります。このとき、本体支給時にプリンタが不要であり支給しなかった場合でも、後日、利用者ニーズの変化などから希望がある場合には、追加で支給できるものとなります。
　なお、プリンタは一般市販品とみなすこともできますが、改正前のガイドラインからも、この考え方については、以下のとおり整理しています。

② 修理基準の取り扱いについて

　当初の購入基準の中では、備考欄に「その他、障害に応じた付属品を修理基準の中から加えて加算」とされており、修理基準では、故障に対する修理だけでなく、障害に応じた付属品として、固定具や入力装置（操作スイッチ）があり、購入基準への加算額の根拠ともなっています。
　平成２２年・平成２４年の改正でも同様の考え方ですが、購入基準の付属品に「身体の障害の状況により、その他の付属品を必要とする場合は、修理基準の表に掲げるものを付属品とする。」と明記されています。
　なお、操作スイッチは、初期導入時の付属品だけでなく、利用者の障害状況の変化（病状の進行）に応じて、その都度申請することができます。適切な操作スイッチを組み合わせることで、同じ意思伝達装置を継続して利用し続けることが可能になります。

（関連情報）
　意思伝達装置の使用に当たっては、操作スイッチの適合が必要不可欠であり、本体とスイッチの両方がそろうことで機器全体のシステムを構築していますので、障害状況の変化に合わせたスイッチの交換が「修理」として認められています。スイッチ交換の要否については、身体障害者更生相談所（以下、「身更相」という。）によるフォローアップ調査（２．３参照）や、在宅への訪問リハビリテーションサービスなどで確認されることもあります。
　補装具費支給制度においては、意思伝達装置を、補装具費の支給により購入している場合に限らず、要件を満たせば、障害者自立支援法施行以前（以下、「旧制度」という。）の日常生活用具給付事業や難病患者等日常生活用具給付事業等により給付されている場合や、本人が自費購入あるいは他人からの譲渡による入手の場合も、修理の対象とすることが可能です。
　但し、補装具費の支給により入手している場合以外においては、修理申請があった段階で、「（６）指針における対象者の要件について」でまとめる、対象者に該当するかどうかの確認、つまり判定が必要です。

③ 文字等走査入力方式（環境制御機能を付加）における「遠隔制御装置」の取り扱いについて

　当初の購入基準・修理基準の中では、環境制御機能の扱いも明記されていず、その扱いが不明確でした。
　平成２２年の改正の購入基準においては文字等走査入力方式（環境制御機能が付加されたもの）（平成２４年の改正の購入基準においては文字等走査入力方式（高度な環境制御機能が付加されたもの））の付属品として「遠隔制御装置」明記されるとともに、修理基準において「遠隔制御装置」交換として追加され、加算額の根拠も示されました。

（４）「専用機器」の考え方について【一部改定】

　専用機器とは、「意思伝達装置として製造された機器」というイメージがありますが、実際には「パソコンを主要なハードウェアとしてソフトウェアを組み込んだ機器」もあります。ソフト及びハードが一体型の専用機器は、フリーズ等のトラブルが少ないことが大切であり、単にパソコンをベースとして、いろいろなソフトウェアを組み合わせたもの（インストールしたもの）は専用機器に該当せず、安定動作までを保証した一体型の製品については、パソコンを本体の主要部品として用いることができると考えます。
　このように、「パソコンをベースとした意思伝達装置」の場合、以下の要件を満たす製品を「専用機器」と見なすことが妥当と考えます。

　なお、本体の主たる構成要素であるパソコンは、装置を作動するために必要なものであり、過剰な性能や、利用者の要求に合わせて選択・変更できるものではありません。
　そのため、差額自己負担でパソコンの変更を求めている場合は、目的外利用と考えられ、補装具費支給制度の趣旨を逸脱していることから、それを認めることは不適切といえます。対応する場合には、本体（パソコン）を自己負担としてソフトウェア部分のみを特例補装具で認める方法や、補装具ではなく、日常生活用具の情報通信支援用具においてソフトウェアの給付を申請するように勧める方法が考えられます。
　故障時の修理に関しても、基準として明確に切り分けが出来るもので無いと、対象となりません。

（関連情報）
　利用者の希望により、利用者が所有するパソコンに「意思伝達装置の機能を有するソフトウェア」をインストールして利用する場合には、そのソフトウェアにかかる購入費用は、特例補装具費としての対応は可能と考えますが、パソコン本体にかかる購入費および、その修理費は補装具費支給対象外と考えます。なお、操作スイッチ類等は、本体が専用機器（購入基準内）か、特例補装具かに関わらず、補装具費の支給対象と考えます。

（５）「生体現象方式」について

　生体現象として「脳の血液量」や「脳波」を利用して「はい・いいえ」を判定するものがあります。生体現象の変化を基に判定するものであるため、「能動的な意思伝達ではなく、支援者からの呼びかけへの応答という受動的な意思伝達」となりますが、「反応に時間がかかること」、「正確な意思が反映されていない場合もあること」、「本人の覚醒レベルによっても反応が異なる場合があること」等に留意し、有効性を見極めることが必要です。

（６）指針における対象者の要件について

　各名称・基本構造についての該当者は、先に述べたとおりですが、指針においては

　この解釈については、以下のように考えます。

① 障害状況について

　基本的には、障害認定を受け身体障害者手帳を保有している者が対象となると思われますが、平成２５年度からは障害者総合支援法により、障害者手帳を持たない難病患者も補装具費支給制度の対象となりました。

　筋萎縮性側索硬化症等の進行性の神経・筋疾患患者については、進行の程度によって、障害者手帳に記載されている障害種別・等級だけでなく、手帳の取得ができない場合もあるかと思います。このように、障害者手帳が未取得であっても、申請対象者になりうることに留意が必要です。

　さらに、指針の対象者例に示されている「重度」の基準は明示されていません。したがって、その必要性の具体的判断は各都道府県・指定都市に設置された身更相の判定によることになります。

　また、難病患者の場合では、「音声・言語機能障害及び神経・筋疾患である者」が対象とされています。これは、進行性の神経・筋疾患患者においては、申請時の状態のみが判断基準でなく、音声の完全喪失（障害固定）前であっても、進行を考慮して、支給対象とできることが考えられます。（従来は、「難病患者等日常生活用具給付事業」（Ａ．４（５）参照）の対象となっていた場合に相当するといえます。）これは、音声・言語機能が完全喪失した後に、意思伝達装置の支給手続きを開始することで、実際の利用に至るまでに時間がかかり、家族等とのコミュニケーション手段が断たれてしまう場合があるからです。

　しかし、神経・筋疾患であったとしても、急速な症状の変化（状態の悪化）が予想されない場合、または長期にわたり（ゆっくりと）進行するような疾患の場合は、疾患名が「進行性～」であっても、支給時期が早期過ぎないように留意が必要であり、あくまでも間もなく「重度の両上下肢及び音声・言語機能障害者」またはそれに近い状態になると、専門医（脳神経内科医等）が診断した場合に対象となる障害状況と考えられます。

　なお、 難病患者等日常生活用具給付事業では、保健師又は市町村職員による訪問調査を経た上で状態を把握し、市町村長が真に必要と認めた者に給付しているという実態があるため、日常生活上の必要性については、難病患者等の状況に応じて保健師などと連携することも有効であるといえます。

② 操作状況について

　「重度障害者用意思伝達装置によらなければ意思の伝達が困難な者」が対象となります。「困難」のレベル等については、様々な障害状況や生活環境等の要素があるため、あえて明示されていませんが、障害状況の把握に当たっては、「手指等による文字盤の使用や、携帯用会話補助装置の使用が困難かどうか」を評価し、判断の参考とすることが必要と考えます。

　このとき、手指等による文字盤等の使用が短時間のみ可能であっても、意思を伝えるための十分な時間での使用が困難であれば、使用困難と評価することが妥当と考えられます。

　ただし、透明文字盤を見つめることで意思疎通を図っている方については、ケースによっては意思伝達装置と併用することで、円滑なコミュニケーションが可能となる場合もあります。透明文字盤の使用が可能な方は、意思伝達装置の支給対象外と判断することは適切ではなく、むしろ装置の利用に先立って利用できているものといえます。

　また、別の観点からまとめると、「重度障害者用意思伝達装置によらなければ意思の伝達が困難な者」ということは、「意思伝達装置の必要性が高い者」といい換えることができます。必要性と考えれば、単に操作できるか否かだけでなく、本人の意欲や、利用の有用性という生活環境面での判断も必要になると考えます。

　なお、基本構造の付加機能を有する装置を必要とする場合も、このような生活環境面での判断も必要です。

（７）視線検出式入力装置（スイッチ）交換について【新設】

① 入力装置の一つとしての選択と判断

• 1)　身体状況により、「接点式入力装置」→　「視線検出式入力装置」　→　「圧電式入力装置」のような、入力装置の変更にも対応できます。
• 2)　視線検出式入力装置は、従来の入力装置と同列に扱うので、何れかの入力装置（スイッチ）を選択し、または交換することとなります。（併用は入力装置（スイッチ）の２個支給になることから、原則は不可です。）
• 3)　視線検出式入力装置以外の入力装置が十分に使える場合には、他の入力装置では目的が達成できないのか、視線検出式入力装置の方が長く利用できるのかなどを慎重に検討することも大切です。眼球の可動域が狭くなったり、眼振が多くなったりすると、正しい文字選択ができなくなる場合もあります。
• （留意事項）
• 1)　早く文字が入力できるとしても、長い間続けられない場合も想定できますので、高額な入力装置が有効に利用できるか否かが、選択のポイントになるといえます。
• 2)　多くの製品は本体となるパソコンに直接接続するため、機器構成によっては、呼び鈴分岐装置を使っての呼び鈴の操作が出来ないので、呼び鈴を接続するために呼び鈴分岐装置を接続しても補装具費としての請求は出来ません。また介護体制をよく検討することが必要です。
• 3)　手の動きが十分にある場合、他の入力装置が利用できるだけでなく、意思伝達装置の適応対象外である可能性も否定できません。身体機能の評価を十分に行うことも必要です。

② 複数製品の中での装置の選択と判断

• 1)　後付け式の視線検出式入力装置（スイッチ）は、視線による直接指示を行うものや、視線の変化を検出して入力信号として利用するものがあります。
• 2)　また、複数の価格帯の製品があるため、基準額を上限として適切なものを選択し、適正価格を支給するように判断することが必要です。（安価な装置を上限額で見積もる業者がでてくる可能性もあります。）また、一般的なデジタル式カメラ（Ｗｅｂカメラ等）は、この入力装置に該当しません。
• 3)　一体型の製品については、価格と機能をふまえて検討すると、同等安価の考え方に合致しません。（本体および入力装置の基準額を積み上げても、販売価格に届きません。）当該製品を希望の場合は、真に必要かどうかを十分に検討し、判定することが必要です。

（８）借受けについて【新設】

　補装具は原則購入ですが、借受けは、障害者総合支援法の中で、「補装具の借受けにあっては、補装具の借受けによることが適当である場合として厚生労働省令で定める場合に限る。」とされています。